Ankieta medyczna przyjęcie pacjenta

Z medykiki
Skocz do: nawigacja, szukaj

ANKIETA MEDYCZNA (instrukcja: proszę wpisać TAK/NIE)

Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)? ..........................

Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu? Jeśli tak to z jakiego powodu: ............................

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy? Jeśli tak to na co: ........................................................................

Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)

Jeśli tak to jakie: ..............................................

Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)? Jeśli tak to na co: .........................................................................................

Czy występują u Pana(i): duszność, pokrzywka, obrzęki, swędzenie

Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień? ..............................................................

Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności? ....................................................................

Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca? ..........................................

Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?

choroby serca (wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego, inne)...........................................................

inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności) .......................................................

choroby naczyń krwionośnych (naczyniaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, inne) .....................................................

choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)

.........................................................

choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)

......................................................

choroby wątroby (żółtaczka, inne) .........................................................

choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu) ...............................................

zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa) ........................................................................................

choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne) ........................................................................................

choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)........................

choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach) ...........

choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, itp.) ...........................

choroby oczu (jaskra) .............................................

zmiany nastroju (depresja, nerwica) ....................................................

choroby zakaźne ...............................................

żółtaczka zakaźna A,  żółtaczka zakaźna B,  żółtaczka zakaźna C,  AIDS,  gruźlica,  ch. weneryczne

choroba reumatyczna ...................................

osteoporoza ............................................

inne dolegliwości jakie? .....................................

Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi .......................................................

Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)? Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: ................................................................

Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie? .......................................................

Czy miał Pan(i) przetaczaną krew? Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ..............................................................................

Czy pali Pan(i) tytoń? Jeśli tak, to ile i od kiedy: ..................................................

Czy pije Pan(i) alkohol? ..........................

Czy zażywa środki uspakajające, nasenne, narkotyki? Jeśli tak, to jakie: ..........................................

PYTANIA DOTYCZĄCE KOBIET :

Czy jest Pani w ciąży? Jeśli tak to w którym miesiącu: .............................................................

Czy przyjmuje Pani leki antykoncepcyjne? ....................................................

                                   OŚWIADCZENIE PACJENTA (OPIEKUNA PRAWNEGO*)

Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.

DANE KONTAKTOWE

nazwisko i imię .........................................................................................................................

PESEL .......................................

adres zamieszkania(ulica,kod,miasto)...……………….....................………..............................…………………….......................

telefon(y) ………………................................………………………………

adres e-mail ...............…………………………………….

Nie upoważniam żadnej osoby do otrzymania informacji o moim stanie zdrowia oraz udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych*/ upoważniam (nazwisko i imię osoby oraz nr dow. osobistego) ................................................................................ Nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania mojej dokumentacji w przypadku śmierci*/upoważniam (nazwisko i imię osoby oraz nr dow. osobistego) .......................................................................................................... Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta (dostępna do wglądu w gabinecie) i wyrażam zgodę na leczenie w tutejszej poradni. Zgoda obejmuje wykonanie wszystkich zabiegów zaleconych i uzgodnionych z lekarzem prowadzącym lub innymi lekarzami poradni. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (przechowywanie, korzystanie) moich danych osobowych. p Nie wyrażam zgody na kontakt telefoniczny lub mailowy ze mną w celach marketingowych prowadzonych przez tutejszą placówkę.

.............………………………………………………………...………………… data i podpis pacjenta (i/lub opiekuna prawnego)

  • niepotrzebne skreślić